Radioonkologie „in a nutshell“

„Wenn ich in einem Tumorboard mit Kolleginnen und Kollegen aus anderen Fächern sitze, sehe ich gelegentlich, dass doch noch oft grundsätzliche Fragen über die Radiotherapie und Radioonkologie im Raum stehen“, schmunzelte Professor Falk Röder im EVER-Pharma-Audimax der Paracelsus Medizinischen Universität (PMU): „Was ist der Unterschied zwischen Radiotherapie und Radioonkologie? Warum dauert bei denen immer alles so lang? Warum brauchen die ständig neue Bilder? Warum rechnen die so komisch? Warum sind 12 x 3 Gy (Gray – Dosiseinheit) nicht gleich 3 x 12 Gy? Warum sieht man auf den Bildern direkt nach der Therapie keine Veränderung und trotzdem sind alle happy?“

Der Vorstand der Universitätsklinik für Radiotherapie und Radioonkologie gab in seiner Antrittsvorlesung als PMU-Professor einen launigen und kurzweiligen grundlegenden Überblick in sein Fach, das eine von drei Säulen in der modernen onkologischen Medizin ist – quasi Radioonkologie „in a nutshell“. Und er beantwortete die häufig gestellten Fragen klar und präzise. Etwa: „Radiotherapie ist die Methode, Radioonkologie das Fach.“ Oder: Es mache eben einen biologischen Unterschied ob man 12 Mal eine Bestrahlung mit geringer Dosis oder 3 Mal mit hoher Dosis durchführe.

Und weil die Bestrahlung mittlerweile auf den Millimeter genau möglich ist, spielen die exakte Lagerung der Patientinnen und Patienten, die präzise Bestrahlungsplanung sowie die exakte Ausdehnung eines Tumors zentrale Rollen. „Daher brauchen wir für die Bestrahlungsplanung der Patientinnen und Patienten eben eine gewisse Zeit und daher ist uns mit einem acht Wochen alten MRT-Bild oft nicht geholfen.“ Die grundlegende Wirkung sei im Prinzip ganz einfach: „Wir verwenden ionisierende Strahlung, die nicht nur zur direkten, sondern auch verzögerten Abtötung von Tumorzellen führt. Deshalb sind Veränderungen wie Tumorschrumpfung auf CT-Bildern häufig erst nach einiger Zeit zu erkennen.“

Präzision ist der Schlüssel zum Erfolg

Die Entwicklung des Fachs vollzieht sich rasend schnell – die Geräte werden immer leistungsfähiger und damit auch teurer. Und in allen Punkten ist Präzision der Schlüssel zu einer erfolgreichen Therapie. Dazu gehört auch die Auswahl des am besten geeigneten Verfahrens. Die Intensitätsmodulierte Radiotherapie (IMRT), das heutige Standardverfahren für größere Tumore, ist in der heutigen Form erst etwa 15 Jahre alt. Daneben werden an der Uniklinik Salzburg eine Reihe von weiteren Hochpräzisionsradiotherapieverfahren angeboten, z.B. die Stereotaktische Radiotherapie – auch SRS, SBRT oder „Radiochirurgie“ genannt: „Kleine Zielvolumina werden in wenigen Sitzungen, oft nur einer einzigen, mit hohen Dosen bestrahlt.“ Dieses Verfahren eignet sich vor allem für kleine Metastasen im Gehirn, Knochen, Leber, Lunge, Nebenniere oder Lymphknoten. Wenn sich das Ziel im Körper bewegt - z.B. beim Ein- und Ausatmen - kommt die Gating-Methode zum Einsatz. Diese kann auch genutzt werden, um ein schützenswertes Organ wie z.B. das Herz beim Mammakarzinom besser zu schonen.

Dabei wird nur in jenen kurzen Augenblicken bestrahlt, in denen der Tumor genau dort ist, wo die Strahlung auftrifft bzw. in denen das zu schützende Organ dort gerade nicht ist.

Daneben gibt es invasivere Bestrahlungstechniken wie die Intraoperative Radiotherapie (IORT) und die Brachytherapie für spezielle Situationen, in denen eine reine Bestrahlung von außen nachteilig erscheint. Bei der IORT handelt es sich um eine einmalige Bestrahlung während eines operativen Eingriffs, die Salzburger Uniklinik ist hier technisch die weltweit führende Einrichtung. Bei einer Brachytherapie wird eine Bestrahlung „von innen“ vorgenommen, z.B. im gynäkologischen Bereich. Daneben existieren Kooperationen mit anderen Institutionen für alle sinnvollen Methoden, die nicht am eigenen Zentrum angeboten werden. Bestes Beispiel hierfür ist die Partikeltherapie in Kooperation mit dem MedAustron in Wiener Neustadt.

Individualisierte Radiotherapie ist die Zukunft

Der Trend geht auch in der Radioonkologie in Richtung individualisierte und trotzdem evidenzbasierte Therapie. Denn nicht alles was technisch möglich ist, ist auch immer sinnvoll und zielführend. Trotzdem klopft der Fortschritt schon wieder an die Tür. Bei der Adaptiven Radiotherapie, die noch in den Kinderschuhen steckt, werden beispielsweise Bestrahlungspläne für jede Person täglich neu berechnet. „Allerdings kann das nicht mehr von Menschen alleine geleistet werden, dazu braucht man AI-basierte Modelle.“ Bei der Flash-Strahlentherapie, für die es erste, vielversprechende präklinische Modelle und klinische Studien gibt, könnten in Zukunft unglaublich hohe Dosen in unglaublich kurzer Zeit appliziert werden – über 40 Gy pro Sekunde, anstelle des heutigen Standards von 3 Gy pro Minute. „Dadurch werden biologische Effekte ausnutzbar, die eine noch viel schonendere Bestrahlung als heute ermöglichen könnten“.

Professor Röder ist davon überzeugt, dass die Grenzen zwischen den Behandlungsmethoden und Fächern weiter aufgeweicht werden. „Deswegen ist universitäre, interdisziplinäre Zentrumsonkologie unbedingt notwendig. Alleine unsere Klinik hat 14 Erkrankungs- und technikspezifische Gruppen für das nötige Spezialwissen in unserem Fachbereich, um mit den jeweiligen Experten der anderen Fachdisziplinen mithalten zu können. Und auch innerhalb der Radioonkologie kommt es auf das Zusammenspiel vieler verschiedener Berufsgruppen an. Wir als Ärztinnen und Ärzte dürfen nicht einmal den Knopf der Maschinen drücken. Das machen unsere hierfür spezifisch ausgebildeten Radiologietechnologinnen und -technologen.“

Was haben die Patientinnen und Patienten davon? Krebs wird mehr und mehr zur chronischen Erkrankung. Es wird in Zukunft weniger um Heilung oder Tod gehen, sondern um ein Leben mit dem Tumor oder den Metastasen, die dann gezielt behandelt werden, wenn sie Probleme bereiten. Dabei kommen möglichst schonenden Behandlungen zum Erhalt der langfristigen Lebensqualität immer größere Bedeutung zu.  Gerade die Radioonkologie konnte hierzu in den letzten Jahren durch die technische Entwicklung einen wesentlichen Beitrag leisten. Damit aber auch schonende Behandlungen trotzdem erfolgreich bleiben, ist eine interdisziplinäre Einschätzung von Experten in einem Zentrum für die Auswahl der besten Behandlungsoption so entscheidend.

Innovationskraft und Leadership

Professor Falk Röder (51) kam 2019 ans Uniklinikum Salzburg. Davor hatte er am deutschen Exzellenzzentrum für Radioonkologie in Heidelberg und an der LMU (Ludwig-Maximilians-Universität) in München studiert, gearbeitet und später auch gelehrt. „Viele Anforderungen, die die PMU erfüllen soll, hast du auf Basis der Exzellenz erlernt“, lobte Professor Christian Pirich, Vizerektor und Ärztlicher Direktor des Uniklinikums. Zugleich habe Professor Röder hohe Innovationskraft und Leadership bewiesen. „Du hast den Zug, der notwendig ist, und gleichzeitig das ganze Team mitgenommen und alle Berufsgruppen integriert.“